Afiliación. reafiliación. La obra social / prepaga no puede rechazarla. continuidad de la afiliación al jubilarse. pami no es obligatorio. Preexistencias y abusos

Es deber de las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga la de afiliar a toda persona, sin discriminación por edad ni por otras condiciones médicas.

Se pueden afiliar al concubino e incluso a los hijos de éste. No podrá exigirse otro requisito que la correcta acreditación de la unión convivencial.

Al fallecimiento del titular, los restantes afiliados podrán optar por continuar con la obra social, a cambio del pago de las sumas que la obra social debería percibir.

No se puede rechazar el pedido de afiliación. 

Ninguna Obra Social, ni empresa de Medicina Prepaga, podrá rechazar un pedido de afiliación por enfermedades preexistentes del postulante.  En este caso, sólo podrá solicitarse a la Superintendencia de Servicios de Salud que se permita cobrar una cuota diferencial, pero no podrá negarse la afiliación.

Embarazo - No es una preexistencia

Por cierto, aunque se lo trata como si lo fuera, el embarazo no es una enfermedad preexistente, ni una causa que permita que la cuota sea diferente de la ordinaria.

Desafiliación de obra social / prepaga. No se puede desafiliar a quien cumple

Las obras sociales no pueden desafiliar por ninguna causa a quien realice sus aportes.

Es usual que las Obras Sociales pretendan desafiliar a quienes poseen enfermedades que requieren un tratamiento costoso y/o prolongado. Pero el afiliado tiene derecho a exigir en ese caso su reincorporación inmediata, por vía de amparo, si es necesario.

¿qué sucede con la obra social al jubilarse? ¿y la prepaga? Continuidad. derivación de aportes 

La jubilación debería ser una etapa para descansar, pero muchas veces, lejos de poder relajarse, el jubilado debe enfrentar numerosos problemas, reclamos y más trámites.

Uno de los problemas suele ser que, al alcanzar la edad jubilatoria, las obras sociales suelen dejar afuera a quienes fueron sus afiliados activos hasta entonces. 

Al llegar a la jubilación, tenemos algunas soluciones legales para aprovechar los aportes obligatorios a la obra social.

El jubilado tiene derecho a continuar afiliado a su obra social. No es obligatoria la afiliación al Pami.

Pero este derecho generalmente es negado, por lo que únicamente puede ser ejercido mediante un amparo de salud. Pero para esto es importante no afiliarse voluntariamente a Pami, pues implicaría la renuncia al derecho de continuidad en la obra social y el uso de los aportes. Así, mediante el amparo se solicita que los aportes de la obra social sigan siendo enviados a la obra social que teníamos en actividad y no al Pami.

El caso de la prepaga:

Es común que durante la vida activa, se nos ofrezca la posibilidad de contratar un plan de medicina prepaga, aprovechando aportes obligatorios más un pago diferencial, o incluso en algunos casos, se nos ofrece un plan corporativo, a cargo del empleador.

Por eso, es también relevante la continuidad de la cobertura de medicina prepaga, con derivación de aportes de obra social.

En estos casos, hay que ver cuál es la obra social sindical que está detrás de la cobertura de prepaga y que deriva los aportes.  Esos aportes se usan para pagar menos de prepaga, además continuar gozando del mismo tratamiento de IVA, igual que en actividad.

afiliación en caso de preexistencia. adicionales abusivos

También es común que se susciten problemas en casos de afiliación con preexistencias. La ley prohíbe el rechazo. Prevé una cuota adicional diferencial, que la Superintendencia de servicios de salud debe autorizar en cada caso, según las características de la preexistencia (el tipo de dolencia, los requerimientos, la duración, etc.)

AMPAROS DE SALUD por afiliación

El derecho a la salud es un derecho humano de jerarquía constitucional, por lo que ninguna norma inferior puede obstaculizarlo.

Coberturas de Salud

La cobertura de salud es un sistema de prestaciones de tendientes un sistema orientado hacia la promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se desarrollan bajo la responsabilidad y financiamiento de una institución.

Las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, por ejemplo, ofrecen coberturas de salud.

Reclamos formales. Intimaciones y acción judicial de Amparo de Salud

Cuando se requiere una cobertura de salud, y la misma es denegada arbitrariamente, se puede interponer un amparo de salud, requiriendo el urgente dictado de una medida cautelar obtener una solución judicial urgente.

Las Entidades de Salud muchas veces niegan una cobertura de salud, a sabiendas de que deben brindarla, pero con la especulación de que el afiliado acepte mansamente la negativa y se ahorren el costo de esa prestación.  Es que muchas veces, el afiliado / paciente, que no entiende de cuestiones legales, cree que la empresa obra de buena fe, y que su respuesta es honesta.  Confía en que la que sabe es la que está en mejores condiciones de determinar si corresponde o no una prestación de salud.  Pero la verdad es que es mucho más usual de lo que cualquier afiliado lego puede imaginar, que las Entidades de Salud nieguen o retarden las prestaciones médicas, tratamientos o medicamentos.

Es la afamada técnica de SPP (si pasa, pasa).  Lamentablemente, esta estrategia da muy buenos resultados a las entidades de salud. Por eso se usa tanto.

Pero afortunadamente existen remedios legales rápidos y efectivos para evitar los abusos de estas empresas. Así, la situación cambia cuando se efectúan los reclamos formales (primero, intimando fehacientemente, y luego interponiendo una Acción de Amparo de salud): la suerte de esos reclamos suele ser favorable, lo que prueba la mala fe elusiva de la negativa de las entidades de salud. Para las Entidades de Salud, no es igual atender a un paciente que no reclama por sus derechos, que a aquél que si lo hace.

Así, cuando el asunto se lleva a la justicia, la mayoría de las veces se verifica que la negativa de cobertura resulta infundada, y se obliga a la entidad de salud a cumplir son la cobertura médica correspondiente. Con la justicia la entidad de salud ya no tiene margen para eludir sus obligaciones. Deben cumplir inmediatamente, y si no lo hacen, se exponen a serias consecuencias.

Dependiendo de la urgencia y la necesidad del caso, las soluciones suelen ser rápidas (algunos días o hasta un par de meses, normalmente).

Reclamos por afiliación / desafiliación.

En esta sección nos referimos a las prestaciones de salud que (por su costo) las entidades de salud más frecuentemente eluden, (en este caso, hablamos de problemas de afiliación y de desafiliación) y que usualmente se dirimen favorablemente en la justicia.