Medicina prepaga y daño punitivo: $50.000 por negativa de cobertura
10/01/2019
La Cámara Nacional en lo Comercial condenó a SWISS MEDICAL S.A a pagar $50.000 en concepto de daño punitivo a un afiliado que padece la denominada “Enfermedad de Crohn” al que le negó cobertura. En el voto de la vocal preopinante se destacó que «…la falta en que incurrió “Swiss Medical” fue cruel y grosera, existiendo una manifiesta y grave despreocupación por las necesidades del accionante en condición de discapacidad. Por lo demás, su calidad de profesional de la salud, la responsabiliza de manera agravada, pues no procuró una comunicación efectiva con el accionante (en su condición de afiliado), sino que ignoró sistemáticamente sus requerimientos”.
Así lo decidió, el 18 de mayo de 2016, la Sala B, en los autos “GARCIA INK, TOMAS” contra “SWISS MEDICAL S.A.” sobre “ORDINARIO”. DESCARGAR EL FALLO COMPLETO
El actor, afiliado a la empresa de medicina prepaga “SWISS MEDICAL S.A.”, padece la “Enfermedad de Crohn”, que le diagnosticaron en el año 2006 en el Hospital Juan de Dios de Ramos Mejía. Esta enfermedad consiste en una patología gastrointestinal crónica que provoca entre otras sintomatologías: diarreas, proctorragia, dolor abdominal, tenesmo rectal, pérdida de peso, fistula perianal con abscesos que requieren drenaje, etc.
Negada la cobertura de dicha enfermedad por parte de Swiss Medical, el actor debió iniciar una acción de amparo para solicitar que se ordene a Swiss Medical a brindar de forma completa la cobertura ininterrumpida y mensual (a razón de dos ampollas subcutáneas por mes mientras dure el tratamiento actual) del medicamento recetado y/o con la periodicidad y/o del medicamento y/o del tratamiento que se le indique en el futuro, todo ello como paliativo para tratar la Enfermedad de Crohn.
Conjuntamente, el accionante solicitó una medida cautelar dirigida a que se ordenara a Swiss Medical a otorgar cobertura del 100% de la medicación, en las cantidades y dosis indicadas por el profesional tratante; mientras fuera prescripta hasta tanto se resolviera sobre el fondo.
El 29 de abril de 2010 el Tribunal interviniente concedió la medida cautelar solicitada, bajo responsabilidad del accionante y caución juratoria. Swiss Medical apeló, sin dar cumplimiento a la medida cautelar. El recurso de apelación fue concedido con efecto devolutivo y, por ende, se intimó a Swiss Medical a cumplir la medida otorgada. El 16 de noviembre de 2010 la Sala 3° de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la medida otorgada.
El 18 de diciembre de 2012 en el expediente correspondiente al amparo se dictó sentencia sobre el fondo de la cuestión, condenando a Swiss Medical a devolver al accionante las sumas que debió abonar para adquirir la medicación cuando se encontraba vigente la medida cautelar ordenada en esa causa y, a asegurar el 100% del costo de la medicación que los profesionales ordenaron al accionante para el tratamiento de la enfermedad.
El 06 de marzo de 2013, a solicitud del actor se aclaró el fallo “en el sentido que condena a la demandada a asegurar la cobertura total (en un 100%) del costo de la medicación recomendada por los profesionales tratantes, o de la que recomienden en el futuro así como de los tratamientos que ellos pudieran indicar, ello, para tratar su enfermedad (‘de Crohn’)”.
Apelada la sentencia, el 4 de junio de 2013 la Sala III de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó su pronunciamiento.
En tanto tramitaba el amparo, Swiss Medical ignoró el pedido de autorización de la orden médica del 4 de septiembre de 2011 en la que la médica del actor prescribió que debía realizarse una «entero resonancia con contraste». Finalmente, ante esta negativa, el 30 de noviembre de 2011 el actor se realizó el estudio médico en el Hospital Italiano abonando $2.151.
Posteriormente, el actor inició la presente causa en la que demanda la repetición de las sumas pagadas al Hospital Italiano (estudio médico) y a la escribana (notificación de los términos de una cartadocumento enviada el 2 de noviembre de 2011 a Swiss Medical). Reclama también una indemnización por daño moral que estimó en $5.000 y la imposición a la demandada de una multa por daño punitivo en los términos del art. 52 bis de la ley 24.240 que estimó en $50.000.
En primera instancia del presente juicio, se condenó a Swiss Medical al pago de $22.751,79 con más sus intereses y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.
Este monto incluyó la devolución de las sumas que el actor pagó al Hospital Italiano y a la escribanía; y reconoció una indemnización por daño moral de $5.000 y una multa por daño punitivo en los términos del art. 52 bis de la ley 24.240 de $15.000.
Esta sentencia fue apelada por el accionante, quien pretende que se eleve la multa por daño punitivo que el Tribunal de la anterior instancia fijó en $15.000, suma que calificó de ínfima.
En el dictamen de la Fiscal de Cámara se propició el rechazo del recurso de apelación interpuesto por la demandada y hacer lugar al recurso del accionante, elevando el monto de los daños punitivos.
En la Alzada, la vocal preopinante es la Dra. Piaggi quien, respecto del monto decidido en primera instancia en concepto de daño punitivo, comenzó por caracterizar la naturaleza jurídica del instituto, al señalar que «los daños punitivos, en realidad, pese a su denominación debida a una traducción objetable del inglés, incorporados en el art. 52 bis de la ley 24.240 son de naturaleza pecuniaria disuasiva/punitiva, en tanto se transforma en un elemento adicional a la hora de sancionar al victimario y evitar futuras conductas dañosas.
Se puede distinguir en el daño punitivo una función principal y otra accesoria. La principal es la disuasión y la causación de daños conforme con los niveles de precaución deseables socialmente (CNCom, esta Sala, in re: “Barrera, Jorge Ramón c./ Coto Centro Integral de Comercialización s./ ordinario” del 20-03-2016). La función accesoria es la sanción al dañador, ya que toda multa civil, por definición tiene una función sancionatoria en oposición a la indemnización por daños y perjuicios que es compensatoria (CNCom, esta Sala, in re: “Raspo, Miguel Ángel y otros c./ Swiss Medical S.A. s./ordinario” del 02-06-2015).» (la negrita es nuestra)
Para la magistrada, «la accionada incurrió en una grave inconducta que le reportó beneficios económicos y, reitero la finalidad de estos daños es desbaratar la perversa ecuación.» (la negrita es nuestra)
«No tengo duda de que la falta en que incurrió “Swiss Medical” fue cruel y grosera, existiendo una manifiesta y grave despreocupación por las necesidades del accionante en condición de discapacidad. Por lo demás, su calidad de profesional de la salud, la responsabiliza de manera agravada, pues no procuró una comunicación efectiva con el accionante (en su condición de afiliado), sino que ignoró sistemáticamente sus requerimientos.» (la negrita es nuestra)
Por ende, «corresponde sancionar a “Swiss Medical” como la causante de un daño de máxima gravedad, a fin de disuadir futuros comportamientos similares que provoquen hechos lesivos como los sucedidos en estas actuaciones, restableciendo de este modo el equilibrio ante el padecimiento de la víctima…» (la negrita es nuestra)
En consecuencia, «conforme con las pruebas producidas y los hechos suscitados, estimo apropiado elevar los daños punitivos a $50.000.» (la negrita es nuestra)
Siendo compartido este criterio por el voto de la segunda vocal en votar, Dra. Ballerini, se resolvió modificar la sentencia elevando el monto del daño punitivo a $50.000.
La tercera vocal en votar, Dra. Díaz Cordero, se pronunció en disidencia en este punto, por entender que «en el casus luce claro que existió un objetivo incumplimiento por parte de la demandada.
Pero lo cierto es que la prueba colectada, impide considerar que ello se debió a un deliberado y desaprensivo proceder que, en los términos que calificó la doctrina especializada, pueda justificar la imposición de la multa.
En ese contexto no resulta razonable considerar que en el caso -y a partir de las pruebas producidas y la trama fáctica que se verificó- se encuentren reunidos los extremos mencionados precedentemente necesarios para la procedencia del rubro reclamado.
Entiendo que en el caso los daños producidos por la inadecuada conducta de la demandada deben ser reparados mediante la condena por el daño moral cuyo importe no puedo elevar conforme lo dispuesto por el art. 277 CPr.» es decir, porque su monto no fue apelado por el actor. (la negrita es nuestra)
Dr. Jorge Oscar Rossi
Doctor en Ciencias Jurídicas (Universidad de Morón), Abogado (U.B.A.) Profesor Titular de las materias “Teoría General de las Obligaciones”, y “Régimen Jurídico de los Consumidores y Usuarios”. Adjunto Regular de Contratos Civiles y Comerciales en la Universidad Abierta Interamericana.