Un afiliado que no miente: Se ordena a una empresa de medicina prepaga reincorporar a una afiliada al considerar que falseó la declaración jurada, cuando la actora no conocía su cuadro médico
Ed. Microjuris.com Argentina, 6 enero 2020
Partes: G. D. c/ Omint S.A. de Servicios s/ daños y perjuicios
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Mar del Plata
Sala/Juzgado: II
Fecha: 10-oct-2019
Cita: MJ-JU-M-121393-AR | MJJ121393 | MJJ121393
Ilegitimidad de la exclusión de cobertura unilateralmente decidida por la empresa de medicina prepaga por considerar que falseó la declaración jurada presentada al momento de afiliarse, al no haberse probado que la actora tenía conocimiento cierto de padecer el cuadro que luego fuera determinado mediante numerosos estudios. Cuadro de rubros indemnizatorios.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia en cuanto consideró ilegítima la exclusión de cobertura unilateralmente decidida por la demandada -ordenándose su reincorporación en segunda instancia- por considerar que falseó la declaración jurada presentada al momento de afiliarse, ya que las pruebas no permiten corroborar que hubiera una preexistencia de la dolencia o la determinación de un diagnóstico médico concreto; tampoco surge demostrado que hubiera existido un diagnóstico concluyente respecto a la patología de la actora con anterioridad a la suscripción de la declaración jurada, siendo que los ingresos a la guardia carecen de entidad a fin de considerar que la actora tenía conocimiento cierto de padecer el cuadro que luego fuera determinado mediante numerosos estudios.
2.-La supuesta falsedad de la declaración jurada previa a afiliarse a la prepaga no se juzga en forma objetiva contrastando el estado de cosas declarado por el postulante con lo que luego, por la razón que sea, se corrobora que era el estado de cosas real al momento de completar el formulario; por el contrario, la ley manda a realizar un escrutinio muy distinto, ya que la justificación del ejercicio de la facultad rescisoria exige que la obra social demuestre un elemento subjetivo consistente en la mala fe del afiliado que completa la declaración jurada brindando información que sabe que es falsa u omitiendo intencionalmente consignar lo que sabe que es verdadero.
3.-Un diagnóstico inserto en una prescripción médica refleja una hipótesis de trabajo, una explicación posible frente a uno o más síntomas y funciona además como una justificación técnica de la orden del estudio, por lo que no hay allí un elemento que permita inferir sin más que la paciente ya conocía o se encontraba informada de la preexistencia de una patología, o que debiera haberla supuesto sobre la base de la presencia de los síntomas o que ya había sido diagnosticada con anterioridad al afiliarse en la obra social.
4.-Corresponde aplicar una sanción a la firma demandada, pues la rescisión directa y unilateral de la empresa de medicina prepaga gestada a partir de la sola consideración de un aislado certificado médico y una arbitraria acusación de falsedad en el llenado de una declaración jurada es reveladora de un grave menosprecio por los derechos de la actora; además, el nulo fundamento probatorio de las defensas postuladas termina por confirmar esta hipótesis y dan cuenta, en retrospectiva, que aquella intempestiva ruptura del vínculo negocial careció de fundamento y conllevó una grave indiferencia y desprecio por los derechos de la consumidora, incumpliendo el deber de ofrecerle un trato digno.
