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Derecho a la salud. Amparos de salud por negativa de cobertura. Discapacidad, tratamientos, intervenciones, internación, fertilización, etc.

Cannabis medicinal Mediante un amparo de salud, la Justicia en lo CAyT porteña ordenó otorgar a un menor con “epilepsia refractaria severa” la cobertura integral de cannabis medicinal. La madre de un adolescente con “epilepsia refractaria severa con...
Tengo hipoacusia Si tenés problemas de audición tenés que saber que la obra social te cubre los tratamientos, audífonos, prótesis y la rehabilitación. Además, las empresas telefónicas deben darte un servicio especial para que puedas...
La prepaga debe afiliar al grupo familiar cuyo miembro posee una patología preexistente a un valor normal, hasta tanto se resuelva la procedencia de una cuota diferencial Partes: B. P. A. y otros c/ OSDE s/ sumarísimo de salud Tribunal: Cámara...
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Embargaron a obra social por más de medio millón de dólares, tras negarse a cubrir un medicamento - Noticias La Justicia Federal de Paraná ordenó el embargo de las cuentas de la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (Osecac) en...
Spinraza: el medicamento sin precio que reclaman cientos de familias Santiago necesita un botón gástrico para comer y su mamá rompió varias procesadoras en el intento de cocinarle. Tomás llora solo con los ojos. Cuando María Sol se casó, prohibió...
Enfermedades poco frecuentes:  Ley 26.689 y su Decreto Reglamentario 794/2015 Amparo de salud poco frecuente Cobertura de medicamentos: Tratamiento para la AME - SPINRAZA. Cobertura al 100% La Sala de Feria de la Cámara Federal de Córdoba...
Prepaga y Nación deben cubrir un medicamento que cuesta US$1 millón La atrofia muscular espinal (AME) es una grave patología congénita y degenerativa. El 23 de diciembre del año pasado la Agencia Sanitaria de los Estados Unidos (FDA) anunció la...
Obtener 100% cobertura de PAMI en medicamentos En https://www.argentina.gob.ar/obtener-100-cobertura-de-pami-en-medicamentos se puede consultar la guía paso a paso para que puedas obtener el 100% de cobertura en tus medicamentos en caso de...
La judicialización de pedidos de cobertura hizo públicos los desafíos actuales de prestadores estatales y privados. Pero una nueva generación de terapias promete potenciar los conflictos. Los especialistas apuestan a la creación de nuevos organismos...
ANMAT y las indicaciones médicas fuera de prospecto La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) publicó una nota en su página web sobre las indicaciones médicas fuera de prospecto (en inglés "off-label") donde...
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Derecho a la salud: Cómo reclamar si demoran o niegan un tratamiento o estudio médico Muchas personas se ven en la necesidad de reclamar por demoras o negación injustificada sobre un tratamiento o estudio médico. Para ellos, dedicamos esta nota con...
Cobertura médica y enfermedad preexistente de la mano: Se intervino quirúrgicamente al actor aunque haya omitido informar una enfermedad preexistente Ed. Microjuris.com Argentina en 21 marzo 2019 Partes: Z. A. c/ Sancor Salud s/ prestaciones...

Amparo de salud: tratamientos médicos, Medicamentos, Oncología, etc. PMO. Cobertura. Obras sociales - Medicina prepaga

Amparo de salud: tratamientos médicos, Medicamentos, Oncología, etc. PMO. Cobertura. Obras sociales - Medicina prepaga

Medicamentos. Falta de entrega o autorización o demora en el suministro de medicación.

Las Obras Sociales y empresas de Medicina Prepaga deben proveer a sus afiliados los medicamentos para los tratamientos con la cobertura del 40%, del 70% en tratamientos crónicos y del 100% según la reglamentación vigente.

En caso de imposibilidad económica para costear estos tratamientos farmacológicos, es obligación del prestador cubrir el 100% del valor de los medicamentos necesarios para el paciente.

Requisitos dilatorios y excusas para no suministrar Medicamentos

Los medicamentos y tratamientos farmacológicos no pueden demorarse. Ante la urgencia, las Entidades de Salud no pueden demorar la cobertura con requisitos dilatorios. El paciente tiene derecho a reclamar la inmediata provisión de los medicamentos que necesita.

Si el paciente se encuentra con obstáculos burocráticos, puede reclamar el inmediato cumplimento a por Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga.

Alcance de la Cobertura de Medicamentos

Los medicamentos deben tener un descuento mínimo (cobertura a cargo de la entidad de salud) que depende del tipo de medicación, según se señala abajo. Claro que son coberturas mínimas: se puede convenir condiciones mejores para el paciente. El descuento mínimo es de:

a) 40% para medicamentos en general,

b) 70% para medicamentos de uso crónico

c) 100% para medicamentos oncológicos , para el HIV, o para patologías graves.

Estudios médicos y drogas de alto costo: medicamentos para HIV, diabetes, tratamientos oncológicos, inmunosupresores para trasplantados, etc..

Sin embargo, a pesar de la claridad de las normas, muchas veces, por el alto costo de las drogas, se retacean medicamentos para HIV, diabetes, tratamientos oncológicos, inmunosupresores para trasplantados, etc.. A veces se ponen obstáculos (requisitos dilatorios) a la provisión, otras veces, imponen tratamientos con otras drogas, de menor valor, etc.

También se suelen retacear estudios médicos también, por temas de costo, obstaculizando el derecho del paciente al mejor tratamiento para su salud.

Todos estos casos tienen solución a través del Amparo de salud.

Tratamientos Médicos. Programa Médico Obligatorio (PMO). Problemas con obras sociales y prepagas por incumplimientos del PMO

Existe un Plan Médico Obligatorio (PMO) que las Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga y todo otro prestador de servicios de salud debe brindar como mínimo.

El PMO es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y coberturas de medicamentos que las entidades de salud están obligadas a cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

El PMO contempla una larga lista de prestaciones que deben estar garantizadas a todos los afiliados, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc.

Dichas prestaciones fueron establecidas en 2002 y ampliadas en 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

Ahora bien, hay muchos tratamientos (más efectivos y/o menos invasivos) descubiertos / desarrollados luego del 2004 (producto del avance de la ciencia médica, la tecnología, etc.), que no están previstos en el PMO. 

Normalmente, estos nuevos tratamientos suelen ser más costosos (así, por ej. se habla de una multiplicación de los costos, en tratamientos de cáncer, con costos de hasta cientos de miles de dólares  – ver nota aquí).

Al no estar previstos en el PMO, si un médico especialista prescribe un determinado tratamiento para una enfermedad, y el mismo resulta ser sustancialmente más costoso que el establecido en el PMO, la prepaga elige siempre negarse a cubrirlo. Por lógica, deberían ofrecer al menos cubrir el costo del procedimiento tradicional previsto en el PMO, pero es muy común que no cubran nada.

Estas decisiones son tomadas unilateralmente por las obligadas, obviamente para su conveniencia exclusiva, sin tener en cuenta la salud del afiliado, su calidad de vida, su bienestar.

Sin embargo, cuando estas cuestiones se reclaman judicialmente, la situación cambia. Los jueces interpretan que el PMO establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del sistema de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

AMPAROS DE SALUD por medicamentos

El derecho a la salud es un derecho humano de jerarquía constitucional, por lo que ninguna norma inferior puede obstaculizarlo.

Coberturas de Salud

La cobertura de salud es un sistema de prestaciones de tendientes un sistema orientado hacia la promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se desarrollan bajo la responsabilidad y financiamiento de una institución.

Las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, por ejemplo, ofrecen coberturas de salud.

Reclamos formales. Intimaciones y acción judicial de Amparo de Salud

Cuando se requiere una cobertura de salud, y la misma es denegada arbitrariamente, se puede interponer un amparo de salud, requiriendo el urgente dictado de una medida cautelar obtener una solución judicial urgente.

Las Entidades de Salud muchas veces niegan una cobertura de salud, a sabiendas de que deben brindarla, pero con la especulación de que el afiliado acepte mansamente la negativa y se ahorren el costo de esa prestación.  Es que muchas veces, el afiliado / paciente, que no entiende de cuestiones legales, cree que la empresa obra de buena fe, y que su respuesta es honesta.  Confía en que la que sabe es la que está en mejores condiciones de determinar si corresponde o no una prestación de salud.  Pero la verdad es que es mucho más usual de lo que cualquier afiliado lego puede imaginar, que las Entidades de Salud nieguen o retarden las prestaciones médicas, tratamientos o medicamentos.

Es la afamada técnica de SPP (si pasa, pasa).  Lamentablemente, esta estrategia da muy buenos resultados a las entidades de salud. Por eso se usa tanto.

Pero afortunadamente existen remedios legales rápidos y efectivos para evitar los abusos de estas empresas. Así, la situación cambia cuando se efectúan los reclamos formales (primero, intimando fehacientemente, y luego interponiendo una Acción de Amparo de salud): la suerte de esos reclamos suele ser favorable, lo que prueba la mala fe elusiva de la negativa de las entidades de salud. Para las Entidades de Salud, no es igual atender a un paciente que no reclama por sus derechos, que a aquél que si lo hace.

Así, cuando el asunto se lleva a la justicia, la mayoría de las veces se verifica que la negativa de cobertura resulta infundada, y se obliga a la entidad de salud a cumplir son la cobertura médica correspondiente. Con la justicia la entidad de salud ya no tiene margen para eludir sus obligaciones. Deben cumplir inmediatamente, y si no lo hacen, se exponen a serias consecuencias.

Dependiendo de la urgencia y la necesidad del caso, las soluciones suelen ser rápidas (algunos días o hasta un par de meses, normalmente).

Medicamentos - Prestaciones de salud que suelen ser retaceadas por las Obras sociales y empresas de Medicina Prepaga. Reclamos por negativa de cobertura.

En esta sección nos referimos a las prestaciones de salud que (por su costo) las entidades de salud más frecuentemente eluden y que usualmente se dirimen favorablemente en la justicia.

En este artículo, vimos el caso de los Medicamentos, estudios y tratamientos médicos.

Atrofia Muscular Espinal (AME) - Nuevo Tratamiento 

SPINRAZA (Nurinersen). Amparos para su cobertura por Obras sociales y Prepagas

La ANMAT autorizó Spinraza, uno de los medicamentos más caros del mundo

Es para la atrofia muscular espinal, una grave enfermedad que afecta a chicos y adultos, y puede ser mortal. El organismo avaló su registro. Aún no se sabe cómo será la cobertura.  

Dicen que es uno de los medicamentos más caros del mundo: el tratamiento cuesta un millón de dólares. Pero para los pacientes es la única esperanza frente a una enfermedad devastadora: la atrofia muscular espinal (AME), que afecta a chicos y produce incapacidad motora progresiva y la muerte en pocos años. Ahora, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) acaba de autorizar su registro en el país.

La AME tiene un origen genético y se define como un grupo de trastornos de las neuronas motoras, que lleva a debilidad y atrofia muscular. La enfermedad tiene cuatro tipos, clasificados de 1 a 4 según su gravedad. Los más severos aparecen en bebés y niños, y la mayoría de los pacientes mueren durante la infancia por las complicaciones respiratorias e infecciones. Respecto de los síntomas, los bebés tienen muy poco tono muscular, ausencia de control en la cabeza, problemas respiratorios y de alimentación. En los nenes más grandes, suelen tener voz nasal, infecciones respiratorias graves frecuentes y una postura que empeora.

  • Marcha para pedir por el Spinraza, un medicamento que puede costar 600.000 dólares sólo el primer año de tratamiento. (Mauricio Nievas)

El único medicamento capaz de contener el avance de la AME es el nurinersen, una inyección conocida por su nombre comercial: Spinraza. En estudios clínicos, la droga logró diferir la incapacidad motora y evitar la muerte en los pacientes más graves, los que tienen AME tipo 1, y también mostró efectividad en la AME tipo 2 y tipo 3 en todos los casos: bebé, niños, adolescentes y adultos. Fue aprobada por la FDA estadounidense a fines de 2016, después de 14 años de investigaciones, y desde entonces las asociaciones de padres de chicos con AME vienen reclamando que el Ministerio de Salud lo autorice también en la Argentina.

Pacientes que sufren atrofia muscular espinal reclaman una medicación de altísimo costo

Pero el gran problema es el costo: el primer año de tratamiento puede valer 600.000 dólares y 300.000 el siguiente, y lo mismo los siguientes en caso de que el paciente los necesitara.

El titular de la ANMAT, Carlos Chiale, firmó una disposición que autoriza el registro del producto. Este texto no dice nada de quién lo pagará. Según explicaron a Clarín desde el organismo, la función de esta agencia regulatoria es técnica: esto es, determinar si el producto cumple con las normativas respecto de efectividad y seguridad, y autorizar el registro para su comercialización. Tampoco está aún aprobada su venta: para eso el laboratorio debe presentar cierta documentación, en un proceso que se llama “primer lote”. Las cuestiones relativas a la cobertura, tanto en éste como en cualquier otro fármaco, aclararon, dependen del Ministerio de Salud.

  • Una marcha de la familia platense de un nene platense con AME para pedir por el medicamento Spinraza, en agosto del año pasado (Mauricio Nievas)

La asociación Familias AME, que reúne a 250 de los 300 pacientes que se estima hay en el país, difundió la novedad en su página de Facebook “con lágrimas en los ojos y alegría inmensa en el corazón”. “Aún aguardamos el plan de cobertura que dispondrá el Ministerio de Salud”, agregó la entidad. El año pasado, hicieron una marcha para pedir la aprobación de Spinraza y en julio se reunieron con el entonces ministro de Salud (hoy secretario) Adolfo Rubinstein.

En ese momento, fuentes oficiales dijeron a este diario que si se diera cobertura al valor de mercado para los pacientes registrados “estaríamos gastando muchísimo más presupuesto que lo que estamos gastando en vacunas para cubrir todo el calendario nacional de vacunación”. Y admitieron que estaban en negociaciones con el laboratorio productor (Biogen) para reducir el precio, lo que consideraron que deben hacer “de manera dramática” ya que los países donde Spinraza tiene ahora aprobada su cobertura -como Inglaterra, Canadá y Australia- los precios son “muchísimo más bajos”.

"Más allá del costo, ningún presupuesto puede estar por encima del derecho a la salud de todos los pacientes y es el Estado, representado por la Secretaría de Salud, quien debe asegurar que ese derecho se cumple", afirma Vanina Sánchez, directora de Familias AME Argentina, la única asociación que reúne a todas las familias de pacientes de atrofia muscular espinal del país.

Por ADRIANA SANTAGATI

08/03/2019 - 17:24 https://www.clarin.com/sociedad/anmat-autorizo-spinraza-medicamento-vale-millon-dolares_0_VqPjFT4NL.html

Salud - Enfermedades Neurodegenerativas- ANMAT