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Amparo de salud: tratamientos médicos, Medicamentos, Oncología, etc. PMO. Cobertura. Obras sociales - Medicina prepaga

Amparo de salud: tratamientos médicos, Medicamentos, Oncología, etc. PMO. Cobertura. Obras sociales - Medicina prepaga

Medicamentos. Falta de entrega o autorización o demora en el suministro de medicación.

Las Obras Sociales y empresas de Medicina Prepaga deben proveer a sus afiliados los medicamentos para los tratamientos con la cobertura del 40%, del 70% en tratamientos crónicos y del 100% según la reglamentación vigente.

En caso de imposibilidad económica para costear estos tratamientos farmacológicos, es obligación del prestador cubrir el 100% del valor de los medicamentos necesarios para el paciente.

Requisitos dilatorios y excusas para no suministrar Medicamentos

Los medicamentos y tratamientos farmacológicos no pueden demorarse. Ante la urgencia, las Entidades de Salud no pueden demorar la cobertura con requisitos dilatorios. El paciente tiene derecho a reclamar la inmediata provisión de los medicamentos que necesita.

Si el paciente se encuentra con obstáculos burocráticos, puede reclamar el inmediato cumplimento a por Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga.

Alcance de la Cobertura de Medicamentos

Los medicamentos deben tener un descuento mínimo (cobertura a cargo de la entidad de salud) que depende del tipo de medicación, según se señala abajo. Claro que son coberturas mínimas: se puede convenir condiciones mejores para el paciente. El descuento mínimo es de:

a) 40% para medicamentos en general,

b) 70% para medicamentos de uso crónico

c) 100% para medicamentos oncológicos , para el HIV, o para patologías graves.

Estudios médicos y drogas de alto costo: medicamentos para HIV, diabetes, tratamientos oncológicos, inmunosupresores para trasplantados, etc..

Sin embargo, a pesar de la claridad de las normas, muchas veces, por el alto costo de las drogas, se retacean medicamentos para HIV, diabetes, tratamientos oncológicos, inmunosupresores para trasplantados, etc.. A veces se ponen obstáculos (requisitos dilatorios) a la provisión, otras veces, imponen tratamientos con otras drogas, de menor valor, etc.

También se suelen retacear estudios médicos también, por temas de costo, obstaculizando el derecho del paciente al mejor tratamiento para su salud.

Todos estos casos tienen solución a través del Amparo de salud.

Tratamientos Médicos. Programa Médico Obligatorio (PMO). Problemas con obras sociales y prepagas por incumplimientos del PMO

Existe un Plan Médico Obligatorio (PMO) que las Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga y todo otro prestador de servicios de salud debe brindar como mínimo.

El PMO es una resolución del Ministerio de Salud de la Nación la cual establece las prestaciones, tratamientos y coberturas de medicamentos que las entidades de salud están obligadas a cubrir a sus afiliados las obras sociales y empresas de medicina prepaga.

El PMO contempla una larga lista de prestaciones que deben estar garantizadas a todos los afiliados, sin importar el plan, la edad, la antigüedad, las enfermedades preexistentes, etc.

Dichas prestaciones fueron establecidas en 2002 y ampliadas en 2004 (resoluciones 201/02 y 310/04 del Ministerio de Salud de la Nación).

Ahora bien, hay muchos tratamientos (más efectivos y/o menos invasivos) descubiertos / desarrollados luego del 2004 (producto del avance de la ciencia médica, la tecnología, etc.), que no están previstos en el PMO. 

Normalmente, estos nuevos tratamientos suelen ser más costosos (así, por ej. se habla de una multiplicación de los costos, en tratamientos de cáncer, con costos de hasta cientos de miles de dólares  – ver nota aquí).

Al no estar previstos en el PMO, si un médico especialista prescribe un determinado tratamiento para una enfermedad, y el mismo resulta ser sustancialmente más costoso que el establecido en el PMO, la prepaga elige siempre negarse a cubrirlo. Por lógica, deberían ofrecer al menos cubrir el costo del procedimiento tradicional previsto en el PMO, pero es muy común que no cubran nada.

Estas decisiones son tomadas unilateralmente por las obligadas, obviamente para su conveniencia exclusiva, sin tener en cuenta la salud del afiliado, su calidad de vida, su bienestar.

Sin embargo, cuando estas cuestiones se reclaman judicialmente, la situación cambia. Los jueces interpretan que el PMO establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los agentes del sistema de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

AMPAROS DE SALUD

El derecho a la salud es un derecho humano de jerarquía constitucional, por lo que ninguna norma inferior puede obstaculizarlo.

Coberturas de Salud

La cobertura de salud es un sistema de prestaciones de tendientes un sistema orientado hacia la promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se desarrollan bajo la responsabilidad y financiamiento de una institución.

Las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, por ejemplo, ofrecen coberturas de salud.

Reclamos formales. Intimaciones y acción judicial de Amparo de Salud

Cuando se requiere una cobertura de salud, y la misma es denegada arbitrariamente, se puede interponer un amparo de salud, requiriendo el urgente dictado de una medida cautelar obtener una solución judicial urgente.

Las Entidades de Salud muchas veces niegan una cobertura de salud, a sabiendas de que deben brindarla, pero con la especulación de que el afiliado acepte mansamente la negativa y se ahorren el costo de esa prestación.  Es que muchas veces, el afiliado / paciente, que no entiende de cuestiones legales, cree que la empresa obra de buena fe, y que su respuesta es honesta.  Confía en que la que sabe es la que está en mejores condiciones de determinar si corresponde o no una prestación de salud.  Pero la verdad es que es mucho más usual de lo que cualquier afiliado lego puede imaginar, que las Entidades de Salud nieguen o retarden las prestaciones médicas, tratamientos o medicamentos.

Es la afamada técnica de SPP (si pasa, pasa).  Lamentablemente, esta estrategia da muy buenos resultados a las entidades de salud. Por eso se usa tanto.

Pero afortunadamente existen remedios legales rápidos y efectivos para evitar los abusos de estas empresas. Así, la situación cambia cuando se efectúan los reclamos formales (primero, intimando fehacientemente, y luego interponiendo una Acción de Amparo de salud): la suerte de esos reclamos suele ser favorable, lo que prueba la mala fe elusiva de la negativa de las entidades de salud. Para las Entidades de Salud, no es igual atender a un paciente que no reclama por sus derechos, que a aquél que si lo hace.

Así, cuando el asunto se lleva a la justicia, la mayoría de las veces se verifica que la negativa de cobertura resulta infundada, y se obliga a la entidad de salud a cumplir son la cobertura médica correspondiente. Con la justicia la entidad de salud ya no tiene margen para eludir sus obligaciones. Deben cumplir inmediatamente, y si no lo hacen, se exponen a serias consecuencias.

Dependiendo de la urgencia y la necesidad del caso, las soluciones suelen ser rápidas (algunos días o hasta un par de meses, normalmente).

Prestaciones de salud que suelen ser retaceadas por las Obras sociales y empresas de Medicina Prepaga. Reclamos por negativa de cobertura.

En esta sección nos referimos a las prestaciones de salud que (por su costo) las entidades de salud más frecuentemente eluden y que usualmente se dirimen favorablemente en la justicia.

En este artículo, vimos el caso de los Medicamentos, estudios y tratamientos médicos.